Passeport

Prénom Nom

Adresse personnelle

Service d'affectation

Grade

, le Ville date

À l'attention de autorité ayant pouvoir de nomination

S/c des différents responsables hiérarchiques intermédiaires

(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)

Objet : demande de congé de solidarité familiale

/ / , Madame Monsieur Qualité

Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister , qui est en fin de vie. nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance)

Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : adresse

Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du pour une durée de . date durée dans la limite de 3 mois

Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de . indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 21

(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec . identité et qualité de tout autre bénéficiaire

Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.

Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

Signature

Prénom Nom

Adresse personnelle

Service d'affectation

Grade

, le Ville date

À l'attention de autorité ayant pouvoir de nomination

S/c des différents responsables hiérarchiques intermédiaires

(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)

Objet : demande de congé de solidarité familiale

/ / , Madame Monsieur Qualité

Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister , qui est en fin de vie. nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance)

Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : adresse

Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du par périodes de jours consécutifs pour une durée cumulée de selon le calendrier ci-joint. date nombre de jours durée dans la limite de 6 mois

Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de . indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 21

(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec . identité et qualité de tout autre bénéficiaire

Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.

Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

Signature

Prénom Nom

Adresse personnelle

Service d'affectation

Grade

, le Ville date

À l'attention de autorité ayant pouvoir de nomination

S/c des différents responsables hiérarchiques intermédiaires

(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)

Objet : demande de congé de solidarité familiale

/ / , Madame Monsieur Qualité

Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister , qui est en fin de vie. nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance)

Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : adresse

Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du sous forme d'un temps partiel à le(s) pour une durée de . date indiquer la quotité de travail souhaitée indiquer les jours de temps partiel souhaités durée dans la limite de 3 mois

Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de . indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 42

(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec . identité et qualité de tout autre bénéficiaire

Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.

Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

Signature